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Contrato Seguro de saúde que não garantiu reembolso é condenado pela Justiça

28/07/2010 por ASCOM-TJ/DF
O 5º Juizado Especial Cível de Brasília condenou uma seguradora de saúde a restituir cerca de R$ 12 mil a um cliente que necessitou realizar com urgência um exame de mapeamento genético. O Bradesco Saúde alegou que o contrato entre as partes não previa a cobertura da avaliação. Da decisão cabe recurso.

O autor da ação afirma que era assegurado do Bradesco Saúde desde 2001, mas em junho de 2009 precisou se submeter a um exame denominado "Sequenciamento dos Gens" - uma análise molecular de DNA para identificar doenças genéticas. Segundo o autor, como o procedimento era imediato e houve a recusa da seguradora em garantir o atendimento, desembolsou R$ 11.815 reais, valor requisitado no processo.

Em contestação, a empresa de seguros de saúde argumenta que o exame realizado pelo autor não estava previsto na cobertura, por isso foi negada a restituição ao segurado. O Bradesco Seguros se justificou, ao destacar a cláusula do contrato referente a limitações em algumas coberturas.

Para decidir, o juiz ressalta que o contrato de prestação de serviço de saúde somente atinge o seu objetivo e a sua necessária função social quando a cobertura de exames e procedimentos é suficiente para garantir ao consumidor a necessária dignidade, princípio fundamental para a própria existência da República.

Para o magistrado, o exame solicitado pelo segurado era indispensável para a preservação da sua saúde, objeto do contrato firmado entre as partes. "Ainda que houvesse qualquer restrição contratual, esta não poderia prevalecer diante destes princípios basilares contratuais" conclui.

O julgador buscou fundamentos para a decisão na Lei 9.656/98, que exige aos planos de saúde a garantia de todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos e exames necessários para o resguardo da saúde dos clientes. Afirma o juiz: "Não pode, sob qualquer pretexto, a ré invocar normas administrativas, para negar cobertura a exames essenciais".

O pedido do autor foi julgado procedente para condenar a Bradesco Seguros a restituir ao autor a quantia desembolsada, corrigida monetariamente pelo INPC e acrescido de juros de mora de 1% ao mês.
Nº do processo: 2010.01.1.063905-8

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