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PLANO DE SÁUDE Plano de saúde é condenado a pagar despesas com tratamento de câncer de próstata

05/02/2014 por ASCOM-TJ/DF

A juíza da 16ª Vara Cível de Brasília condenou a Amil Assistência Médica LTDA ao pagamento de indenização por danos materiais a efetuar pagamento a segurado de despesas realizadas com tratamento de câncer de próstata no Hospital Albert Einstein.

O autor da ação explicou em sua petição que é beneficiário de plano de saúde oferecido pela Amil e, diagnosticado com câncer de próstata, foi internado no Hospital Albert Einstein, onde se submeteu a tratamento de radioterapia. Após o tratamento, o plano se negou a efetuar o pagamento das despesas ao hospital.

Em contestação, a Amil disse que o Hospital Albert Einstein não é credenciado ao plano, assim como não houve solicitação ou pedido de autorização para realização do tratamento. Disse, ainda, que o procedimento pela técnica denominada IMRT não é coberto pelas operadoras de saúde por não se encontrar descrito no rol de procedimentos da ANS -Agência Nacional de Saúde- e que o direito ao reembolso está restrito aos casos de urgência e emergência em que não houver rede credenciada para atendimento ou não for possível o seu uso.

A juíza disse que foi juntado documento aos autos prova que, em janeiro de 2005, o autor realizou procedimento médico no mesmo hospital, com as despesas custeadas pela ré então “se houve o descredenciamento do hospital após aquela data (janeiro de 2005), competia à ré ter informado o consumidor, sob pena de arcar com os custos do tratamento lá realizado. A jurisprudência do TJDFT vem se inclinando no seguinte sentido: o plano de saúde pode listar as doenças cobertas, mas não lhe é permitido escolher qual tratamento e quais os procedimentos podem ou não ser realizados para a respectiva cura, sobretudo se amparado por indicação médica, como é o caso dos autos. O tratamento realizado pelo autor foi indicado pelo médico como o mais adequado e importante para recuperação de sua saúde, considerando o estado da doença e a necessidade de doses elevadas de irradiação para controle, segundo faz prova documento dos autos”.

Processo :2012.01.1.198891-8

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